5.8.2 Pulpectomía 5.8.2.1 Indicaciones 5.8.2.2 Técnica 5.8.2.3 Materiales y Criterios para su Elección Es la eliminación de todo tejido pulpar de la pieza, incluyendo las porciones coronarias y radiculares. (205) Este procedimiento debe ser usado en que los dientes que presentan evidencia de inflamación crónica o necrosis pulpar. (9) El principal problema para este procedimiento radica en la anatomía irregular y en la gran cantidad de conductos accesorios que presentan los dientes deciduos, especialmente los molares, por esta razón se hace casi imposible llevar a cabo una buena limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares. (9) La otra complicación que se presenta es la comunicación entre la cámara pulpar y el área interradicular, lo cual puede dar origen a lesiones de la bi o trifurcación. (9) Deberá considerarse cuidadosamente la pulpectomía en piezas primarias no vitales, especialmente en el caso de segundos molares, cuando el primer molar no ha hecho erupción. (21) 5.8.2.1.INDICACIONES: Todos los dientes temporarios con complicación pulpar que se haya extendido más allá de la pulpa coronaria son candidatos para dicho tratamiento, ya sean vitales o no. (203) Podemos recurrir a este tratamiento en casos como: - Incisivos deciduos traumatizados con pulpa necrótica. (9) - Segundos molares deciduos antes de la erupción de los primeros molares permanentes. (9) - Ausencia de patología interradicular. (9) - Diente restaurable. (9) - Suficiente longitud radicular remanente. (204) - Paciente cooperador. (204) - Ausencia de pérdida patológica de hueso de soporte con pérdida de ligamento periodontal. (203) - Ausencia de reabsorciones internas o patologías quísticas ( quiste dentígero o folicular). (203) - Dientes sin perforaciones mecánicas o cariosas del piso de la cámara pulpar. (203) La resorción interna empieza generalmente en los conductos radiculares cerca del área de furcación. A causa de la delgadez de las raíces de los temporarios, una vez que una resorción interna se hace visible en la radiografía, habrá invariablemente perforación radicular por la resorción. La reducida superficie de la furcación de los dientes temporarios lleva a la rápida comunicación entre el proceso inflamatorio y la cavidad bucal a través del ligamento periodontal. El resultado final es la pérdida de la fijación del diente y finalmente mayor resorción y pérdida del diente. (203) Deberán tenerse en cuenta varios puntos importantes al realizar este procedimiento: (21) 1. Deberá tenerse cuidado de no penetrar más allá de las puntas apicales de la pieza al alargar los canales. Al realizar esto puede dañar el germen del permanente. 2. Deberá usarse un compuesto reabsorvible. 3. Deberá introducirse el material de obturación en el canal presionando ligeramente, de manera que nada o casi nada atraviese el ápice de la raíz. 5.8.2.2.TÉCNICA 1. Aislamiento del campo operatorio y Apertura cameral: Haga click en la imagen para ver la animacion - Dientes anteriores: Las aperturas de acceso para el tratamiento endodóntico de dientes anteriores temporarios se han hecho tradicionalmente a través de la superficie lingual. Esta sigue siendo la superficie de elección excepto para los incisivos superiores temporarios, donde se considera opcional el acceso por la superficie vestibular, para aplicar posteriormente una restauración plástica con grabado ácido, para así mejorar la estética y evitar los problemas asociados con la coloración de los incisivos temporarios con tratamiento endodóntico . (203) La anatomía de los incisivos superiores temporarios es tal que puede hacerse exitosamente el acceso por la superficie vestibular. La única variación en esta apertura es una mayor extensión en el borde incisal que en el acceso normal por lingual, para ofrecer una entrada lo más recta posible al conducto radicular. (203) - Dientes Posteriores: Como sabemos, las coronas de los temporales son bulbosas y las paredes dentinarias del piso de la cámara pulpar y de las raíces son muy delgadas, por lo tanto la profundidad necesaria para penetrar en la cámara pulpar es bastante menor que en los permanentes. De igual forma la distancia desde la superficie oclusal hasta el piso de la cámara pulpar es mucho menor. En los molares temporarios debe tenerse cuidado de no desgastar el piso de la cámara, pues es muy probable que se produzca una perforación. (203) 2. Remoción de restos pulpares coronales. 3. Evaluación de la hemorragia y/o exudado purulento: Si el sangrado es profuso, esta indicado hacer una pulpectomía. 4. Remoción del tejido radicular con limas. A diferencia de los dientes permanentes, la lima no se usa para agrandar los conductos sino para remover el tejido. Si se encuentra un punto de resistencia no se debe continuar, ya que se podría producir una perforación. 5. Irrigación de los conductos con suero fisiológico y secado con torundas de algodón y conos de papel. (nunca usar aire directamente en el conducto) Haga click en la imagen para ver la animacion Dibujo 11, secuencia pulpectomía 6. Relleno de los conductos con una pasta cremosa y reabsorbible. 7. Radiografía de control. 8. Restauración definitiva, generalmente corona de acero. (9) Después del tratamiento el proceso infeccioso se debe resolver y esto se debe comprobar en las radiografías pre y post-tratamiento, las cuales deben mostrar un relleno aceptable sin grandes excesos ni falta de material. El tratamiento debe permitir la reabsorción fisiológica del diente deciduo de manera que el diente permanente pueda hacer su erupción en el tiempo normal, igualmente, debe aliviar y prevenir sensibilidad, dolor o edema posteriores; no debe haber reabsorción radicular interna o externa ni ninguna otra patología. (204) 5.8.2.3.MATERIALES Y CRITERIOS PARA SU SELECCIÓN El material de relleno debe ser: - antiséptico - reabsorbible - Inocuo para el germen del diente permanente. - Radiopaco. - De fácil inserción. - De fácil remoción. - Biocompatible. 1. Oxido de Zinc - Eugenol: Este es el material de elección para dientes temporales, preferiblemente se debe utilizar sin catalizador (acetato de zinc). La falta de catalizador es necesaria para permitir un tiempo de trabajo adecuado para el relleno de los conductos. Este se debe mezclar hasta una consistencia espesa y se lleva a la cámara pulpar con un instrumento de plástico o un léntulo. No importa que método se utilice para rellenar los conductos, pero debe tenerse cuidado en evitar la extrusión del material hacia los tejidos periapicales. En caso de que una pequeña cantidad del material pase inadvertidamente a través del foramen apical, se deja dado que el material es reabsorbible. (203) Debido a sus efectos sedantes, y años de éxito clínico, el óxido de zinc con eugenol sigue siendo el material de primera elección para obturar cámaras pulpares después de pulpectomías en la dentición primaria. (33) Estudios reportan que cuando este material sobrepasa el ápice, el material se endurece y como un cemento duro resiste la reabsorción, este puede quedarse en el hueso alveolar por meses o aún por años, y puede causar una reacción de cuerpo extraño moderada. Molestias a los sucedáneos permanentes han sido reportados, pudiendo darse la desviación de los sucesores. (228) 2. Vitapex: Mezcla viscosa de hidróxido de calcio y Yodoformo en jeringa con dispensador. Sus principales componentes son: Yodoformo 40.4%, Hidróxido de Calcio 30.3% y Silicona 22.4%. (artículo) Cuando este material se extruye hacia las zonas furcales o apicales, se difunde a distancia o se reabsorbe en parte por los macrófagos en un corto tiempo, aproximadamente de una a dos semanas. La regeneración de hueso clínica e histológicamente ha sido documentada después de usar este material. Un hallazgo positivo con respecto al tratamiento en los dientes primarios fue la aparición de calcificación heterotópica y / u osificación dentro del área de penetración del material. (228). 3. Pasta KRI-I (a base de yodoformo): Esta compuesto por 2.02% de P - Clorofenol, 4.8% de Camfor, 1.2% de Mentol y 80.8% de Yodoformo. La acción de esta pasta está relacionada con su poder bactericida y con el hecho de que es reabsorbible . Cuando se compara este material con el óxido de Zinc - Eugenol se ha encontrado que esta pasta tiene un 84% de éxito y el óxido de Zinc - Eugenol un 65%. También se ha demostrado que cuando hay sobreobturación con ambos materiales, ésta tiene un mayor éxito (79%) comparado con el óxido de Zinc - Eugenol (41%). (204) Cuando esta pasta sobrepasa los canales, esta es reabsorbida dentro de la primera o segunda semana y ninguno de los sucedáneos presenta alteraciones en el esmalte u otros defectos morfológicos. Se ha reportado que cuando se combina esta pasta con el hidróxido de calcio como un agente para pulpectomías tiene excelentes resultados clínicos, radiográficos e histológicos. (228)