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Estimación de la edad por los terceros molares en subadultos y adultos jóvenes

Age estimation using the third molars in subadults and young adults


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RESUMEN

La estimación de la edad dental es un método muy utilizado, no sólo en la atención médica y estomatológica especializada, como un indicador clínico de crecimiento y desarrollo, sino en antropología física con fines de identificación humana. Cuando ya se ha completado la formación de todos los dientes, con excepción de los terceros molares, las distintas etapas de calcificación radicular de estos últimos pueden ser utilizadas como un modelo para la estimación de la edad en subadultos y adultos jóvenes. El presente trabajo establece el patrón de crecimiento de las raíces de los terceros molares superiores e inferiores en una muestra de 254 pacientes cubanos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 y los 24 años de edad a los que se les han extraído estos dientes, así como los niveles de variabilidad en las diferentes edades y se ofrecen, después de un análisis de correlación y de regresión lineal, los intervalos de confianza para las estimaciones, ajustados con fines prácticos, para ser aplicados como método de trabajo en la práctica de identificación forense así como clínica en las investigaciones de crecimiento y desarrollo.

Palabras clave: TERCER MOLAR/crecimiento y desarrollo; FACTORES DE EDAD; CALCIFICACION DE DIENTES; MEDICINA LEGAL.

INTRODUCCION

La estimación de la edad con fines de identificación humana constituye una acción de gran relevancia y también de complejidad.

En ocasiones, su aplicación está dirigida al análisis del individuo per se, como sucede en la práctica forense, donde lo que se quiere es establecer la identidad de un fallecido. En estos casos, estimar la edad del sujeto al momento de la muerte es generalmente imprescindible para la comparación de los datos premortem con los posmortem.

Existen otros tipos de estudios en los que la estimación de esta variable se hace con un enfoque grupal, tal sucede en las investigaciones arqueológicas y demográficas. De todas maneras, independientemente de lo que se pretende, los métodos utilizados en antropología física estiman la edad biológica del espécimen objeto de estudio y se asume como una estima ción de la cronológica.

Obviamente, la eficiencia del método dependerá del grado de correlación entre ambas edades.

Dos etapas de actividad biológica se suceden en el organismo humano: la primera, de crecimiento y desarrollo, tiene lugar durante toda la vida fetal, la infancia y la adolescencia y la segunda, de cambios degenerativos, dura aproximadamente desde la tercera década de vida hasta que esta cesa con la muerte del individuo.

Los modelos para la estimación de la edad se basan en alguna de estas 2 etapas, pero aquéllos que lo hacen tomando en cuenta los niveles de crecimiento y desarrollo ofrecen estimaciones más precisas, ya que dicho fenóme no sigue un patrón menos variable que el de los cambios degenerativos.

La estimación de la edad dental es un método muy utilizado, no sólo en la atención médica y estomatológica, sino también en antropología física, y su eficiencia es comparable con las que se apoyan en el crecimiento esqueletal,1 aunque con la ventaja de que el desarrollo dental se altera mucho menos que el de otros tejidos por endocrinopatías y otras alteraciones del desarrollo.2-6

Existen 2 aspectos principales en el desarro llo dentario: la formación y la erupción del diente. La primera es poco afectada por la influencia que ejerce el ambiente, pero el momento de aparición de la pieza en la cavidad bucal puede estar influenciada por la presencia de caries, malnutrición y pérdida prematura de otros dientes.7-9

Muchos son los trabajos publicados acerca de la erupción dentaria en diferentes poblacio nes en comparación con las investigaciones sobre la maduración.10,11 El problema medular de estas diferencias radica en la factibilidad de las observaciones, pues el proceso de calcifica ción requiere del estudio radiográfico como método más usual o de las disecciones en cadáveres, mientras que aquéllas que consideran la emergencia del diente por medio de la gingiva, únicamente requieren de la observación directa de las unidades de análisis en la cavidad oral.

Entre las ventajas que ofrece la dentición como método para la estimación de la edad se encuentran: la existencia de 2 denticiones, la temporal y la permanente; que las edades para los estadios de calcificación y la erupción no coinciden en cada tipo de diente y por último, que este fenómeno puede ser estudiado en pacientes vivos. Las 2 primeras permiten un tiempo relativamente amplio de información útil, mientras que la tercera constituye una ventaja metodológica.

Dentro de esta sucesión continua de eventos, la formación de la matriz orgánica y su paulati na calcificación, así como la edad de erupción del tercer molar, presentan una distancia cronológica marcada con el resto de los dientes, pues queda aún en plena actividad formativa cuando en todos los demás ya ha concluido prácticamente su construcción morfológica. Se convierte así en la única fuente de información sobre la maduración dentaria después de aproximadamente los 15 años de edad. No obstante, al igual que ocurre con su morfología, el proceso de formación y brote de los terceros molares es el más variable de la dentición humana,12-15 principalmente la edad de erupción, la cual puede conducir a errores fuera de límites admisibles cuando se usan como estimadores de la edad; esto se explica por lo que constituye un axioma en biología: la variabilidad se incrementa con la edad.16 Algo semejante sucede con los métodos basados en la maduración ósea, ya que alrededor de los 15 a 16 años de edad ésta no puede ser estimada por la presencia de los centros de osificación y hay que recurrir a la unión de las diáfisis con las epífisis, opción más variable que la primera.

El objetivo de este trabajo es establecer las etapas de formación radicular de los terceros molares a partir de los 15 años de edad, como un método de aplicación en la identificación humana y determinar los rangos para las estimaciones de las edades en subadultos y adultos jóvenes.

METODOS EN LAS INVESTIGACIONES CRONOLOGICAS DE LA FORMACION DENTARIA

La determinación de la cronología de las etapas de crecimiento de los dientes, no es una tarea tan fácil como algunos piensan. Dichas etapas ocurren en momentos que no pueden ser observados por el investigador, a quien además no le es posible observar de cerca los límites en el tiempo en que estos fenómenos ocurren, ya que es muy difícil hacer éstas en un número suficientemente grande de individuos ya sea diariamente, semanalmente o incluso mensual mente durante cualquier período prefijado.17-19 Así, se necesitará un procedimiento de investiga ción que resuelva el problema del tránsito entre uno y otro nivel de calcificación (matemáti- camente infinitos) basado en un mínimo limita do de individuos objetos de análisis en un determinado tiempo. Esto se logra cuando el estudio es longitudinal (observaciones repetidas en un mismo individuo en diferentes momentos) o transversal (individuos de diferentes edades; cada uno visto una vez). El resultado alcanzado en cualquier tipo de diseño es como sigue: en determinada proporción de los casos el evento aún no ha ocurrido y en el resto, ya ha conclui do. Pero, ¿cuándo ocurrió? La literatura especializada recoge diferentes diseños o procedimientos para dar respuesta a esta interrogante; algunos pueden ser considerados mejores que otros. En nuestro estudio, hemos concebido el diseño que aparece a continuación.

MATERIAL Y METODO

La muestra objeto de estudio consistió en 321 terceros molares, extraídos en los departa mentos de cirugía maxilofacial de los hospitales "Nacional" y "Emergencia" de Ciudad de La Habana a pacientes aparentemente sanos, con edades entre 15 y 24 años de edad. De estos, 195 correspondieron a molares superiores y 126 a inferiores. Los dientes también fueron clasificados según el sexo y el grupo racial del paciente, aunque el tamaño de muestra no permitió que se investigara el comportamiento de estas variables.

En todos los casos se solicitó el carné de identidad y se anotó la fecha de nacimiento y la fecha del acto quirúrgico, para así calcular la edad decimal.

Las piezas dentarias fueron agrupadas por edades simples con un rango entre 0,597 y 0,598 años decimales.

Se seleccionó un grupo de estos molares con diferentes grados de calcificación radicular que iba desde: con trazo de formación de las raíces hasta la calcificación completa del periápice y se tomó este conjunto como patrón.

Hecho esto se compararon con dicho patrón, uno a uno, el resto de los dientes y se clasifica ron según el grado de desarrollo de la raíz; se anotó el dato en el registro general confecciona do al efecto.

Con la información del registro general se confeccionó una base de datos en D'base III.

Se realizó un análisis de regresión lineal y se estimó el coeficiente de correlación de Pearson como una medida de la magnitud de la asocia ción. Se hallaron los intervalos de confianza para las estimaciones puntuales de las edades decimales y se hizo un análisis del error de estimación, además de comprobarse el ajuste de la ecuación de regresión calculada mediante el ANVA y de compararse la ecuación de línea recta con una teórica conocida: Y = 15 + 1(X).

RESULTADOS

Después de agrupados convenientemente los dientes por edades simples, se tuvo la impresión intuitiva de que existía cierto nivel de calcifica ción radicular que, por ser el que más se repetía en cualquiera de los subgrupos, era capaz de representar, en este sentido, la amplitud del intervalo de edad decimal de los respectivos especímenes (figura 1). Aunque a partir de aquellos registrados con edades entre 24,597 y 25,598; se observó que el proceso de calcifica ción del periápice de todas las piezas presentes había finalizado. Por tal motivo, se decidió tener en cuenta únicamente los dientes que correspon dían a las edades desde 14,597 hasta 24,598; y en consecuencia, el tamaño de la muestra quedó reducido a n = 264.

Después de seleccionar los dientes (superior e inferior) que mejor representaban el grado de desarrollo de las raíces en cada uno de los subgrupos de edad, se confeccionó con ellos el patrón de calcificación radicular, el cual sirvió de referencia para comparar "a ciegas", es decir, sin informarse de la edad cronológica del individuo al momento de la extracción, a cada uno de los 254 dientes restantes, y ser entonces clasificados, por anatomía comparada, según los estadios de calcificación radicular que mejor correspondiera (criterio de edad biológica).

En el tratamiento estadístico de los datos, a pesar de que la variable estadio de calcificación fue tratada como discontinua en el diseño de investigación (pues en la práctica resulta imposible lo contrario) se decidió llevar a cabo un análisis de correlación y regresión lineal, aún conociendo la pérdida de información que esto implicaba.

Se obtuvo primero un diagrama de disper sión con el propósito de lograr una información gráfica de la asociación de los pares de valores del estadio de calcificación-edad decimal (figura 2). Así, después de establecer un criterio visual de asociación entre estas variables y para además de corroborarlo medir su magnitud, se calculó el coeficiente de correlación lineal de Pearson, el cual resultó r = 0,75, estadística mente muy significativo. Es decir, que los resultados matemáticos nos muestran una asociación directamente proporcional entre los estadios de calcificación (edad biológica) de los terceros molares y la edad cronológica de los individuos.

La función lineal encontrada como solución pronóstica de estimaciones en base al patrón propuesto fue la siguiente ecuación de la recta de regresión, calculada por el método de los mínimos cuadrados:

Y = 14,9 + 0,8 X

Donde: Y = edad decimal y

X = estadio de calcificación

En la tabla 1 aparecen las estimaciones puntuales con la aplicación de la ecuación lineal calculada y los intervalos de confianza, mientras que su representación gráfica puede observarse en la figura 2.

Se imponía metodológicamente comprobar el ajuste del modelo de regresión lineal, por lo que se efectuó un análisis de varianza (una vía de clasificación) y se comprobó estadísticamente que ajustaba, ya que la probabilidad asociada al estadígrafo F fue menor que el nivel de signifi cación prefijado de r = 0,01.

Para conocer el grado de similitud de la recta de regresión estimada con la del modelo teórico: Y = 15 + 1 (X), realizamos el cálculo de los límites de confianza de B (pendiente de la recta) y estos resultaron de B = (0,72; 0,89), con un nivel de significación del 95 %; o sea, que el intervalo no contiene el valor B =1.

Los límites de confianza para A, también calculados con un nivel de significación del 95 %, fueron: A = (14,28 - 15,52).

Como correspondía formalmente de acuerdo con nuestros objetivos y teniendo en cuenta el carácter discontinuo, ya explicado, de una de las variables, se estimaron los promedios (X) de edades decimales (edades cronológicas) de las submuestras, clasificada mediante el patrón de calcificación que nos servía de modelo, los límites de confianza para las X con un nivel de significación de r = 0,05, las desviaciones típicas y los coeficientes de variación (tabla 2).

Con el doble propósito, primero de "conv eniar" ambos resultados estadísticos y además de establecer rangos de edades "cómodos" para los fines prácticos de su aplicación, se construyeron los intervalos de confianza ajustados que aparecen en la tabla 3, donde se obvian los valores decimales.

Para la introducción en la práctica elaboramos el siguiente método de aplicación práctica:

  1. Extracción del o los terceros molares del cadáver o restos óseos. En la persona viva se utilizarán rayos X periapicales.
  2. Clasificación según el grado de formación radicular por comparación con el patrón de calcificación propuesto (figura 3).
  3. Estimación de la edad.
  4. En los casos en que se realice el cálculo con más de un tercer molar, tomar el menor límite inferior y el mayor límite superior de los intervalos de confianza ajustados.

VALIDACION DEL METODO

Indudablemente que la mejor manera de conocer la eficiencia de un método es su evaluación en la práctica. Por tal razón, pasado algún tiempo de concluida la solución expuesta anteriormente, se recopilaron 43 terceros molares, bajo las mismas circunstancias y registros que los que conformaron la muestra de la investigación. Se estimaron las edades para cada diente siguiendo el método propuesto y después se compararon con las edades cronoló gicas de los sujetos al momento de la extracción. Se obtuvo como dato importante que sólo 4 dientes no fueron clasificados correctamente, es decir, que el rango de edades atribuidas no contenía la edad cronológica de la persona al momento de la extracción. Sin embargo, de estos casos, 2 fueron ubicados en el grupo de edad inmediatamente anterior y los otros 2 en el posterior. Los 12 molares que presentaron raíces completamente calcificadas, pertenecían a personas mayores de 24 años de edad.

DISCUSION

Si cada uno de los estadios de calcificación del patrón correspondiera exactamente a cada una de las edades simples o exactas desde 15 a 24 años de edad, habría de esperarse, obviamen te, el ajuste óptimo de la recta cuya ecuación sería: Y = 15 + 1 X, donde B =1 significaría el cambio en una unidad de edad simple por cada cambio de estadio de calcificación. Esto bien pudo deberse a que el promedio de las edades decimales por debajo y por encima en cada uno de los 10 subgrupos no coincidían, por un problema muestral, con los valores de las edades exactas correspondientes.

No obstante las diferencias de las pendien tes, las estimaciones con ambas rectas para los efectos prácticos son muy semejantes, si tene mos también en cuenta que sendos valores de los interceptos son estadísticamente similares. En la medida en que la formación radicular es más avanzada, las estimaciones centrales (X) de la edad son mayores, acompañándose de una tendencia al incremento de la variabilidad, lo que se explica matemáticamente al analizar los coeficientes de variación. Un comentario que ineludiblemente se impone, concierne al efecto que la variabilidad debido al dimorfismo sexual pudiera tener sobre las estimaciones de edades mediante un modelo único, pues se conoce que tanto la maduración como el brote dentarios son más precoces en individuos del sexo femenino, sobre todo en edades muy cercanas al nacimien to donde la influencia de los factores del medio interno tienen mayor importancia. Por eso somos del criterio que ello debe tenerse en cuenta cuando se trata de técnicas para estimar la edad en casos de niños muy pequeños donde se exigen estimaciones más "cerradas". El posible sesgo que la variable sexo pudiera introducir en el método propuesto por nosotros se logra controlar con los ajustes de los interva los de confianza, de aquí su acierto que por otra parte quedó demostrado en la validación del método.

El patrón construido resultó muy semejante al propuesto por otros autores para los molares permanentes en general.

Las principales ventajas que a nuestro entender ofrece la utilización del patrón de calcificación radicular de los terceros molares son:

  1. El método permite estimar la edad con mayor eficiencia que cualquier otro de los aplicados en estos grupos de edades.
  2. Es de fácil aplicación y no requiere gastos.
  3. Puede lograrse un prototipo de bajo costo y en serie para su introducción en la práctica en todo el país.

CONCLUSIONES

  1. Los niveles de calcificación de los terceros molares constituyen buenos indicadores para la estimación de la edad en subadultos y adultos jóvenes.
  2. El patrón de calcificación radicular, pro puesto en esta investigación puede ser utilizado con fines de identificación forense y en la clínica médica o estomatológica.

<1>Estomatólogo. Especialista de I Grado en Bioestadística y Estomatólogo Forense del Instituto de Medicina Legal. Profesor Adjunto de Antropología Física de la Facultad de Biología de la Universidad de La Habana.

<2>Estomatólogo. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital de Emergencia. Ciudad de La Habana.

<3>Estomatólogo. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial del Hospital "Nacional". Ciudad de La Habana.

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Dr. Luis R. Toribio Suárez. Instituto de Medicina Legal. Ave. Rancho Boyeros y Ave. 26, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.


Dr. LUIS R. TORIBIO SUAREZ,<1> Dr. EDUARDO CASTILLO LOPEZ<2> y Dr. CARLOS M. ALEMAN SOUZ<3>

Revista Cubana de Estomatología



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