Endodoncia

Cirugía Periapical

Pantaleon software para consultorios medicos NO odontologicos

Imagen radiolúcida periapical refractaria a dos tratamientos de conductos y una cirugía periapical

Paciente M.I. de 22 años de edad que se presenta a consulta con la siguiente historia dental: repetidos tratamientos de endodoncia en los incisivos central y lateral superiores derechos que fracasan. Tras persistir la patología periapical se realizan dos apicectomías sucesivas, a pesar de las cuales sigue persitiendo la patología periapical.

La exploración buco dental muestra: una fístula en el fondo del vestíbulo entre el incisivo lateral superior derecho y el incisivo central superior derecho. La interpretación radiográfica muestra una imagen radiolúcida de tamaño mediano a nivel apical de ambos incisivos. También se evidencian los tratamiento previos de conductos y el material de obturación de amalgama en los ápices de ambos incisivos.

fig 2.1. Radiografía preoperatoria. Muestra una imagen radiolúcida de tamaño mediano a nivel apical del incisivo lateral superior derecho e izquierdo.

Diagnóstico y tratamiento periapical

El diagnóstico confirma el fracaso de los anteriores esfuerzos de la terapéutica endodóncica y se proponen a consideración las siguientes alternativas de tratamiento:

l. Extracción y sustitución por prótesis fija o bien con implantes o bien con prótesis convencional.
2. Retratamiento endodóncico de los conductos radiculares.
3. Retratamiento con cirugía periapical.

La extracción de los incisivos superiores condiciona la satisfacción estética del caso mediante prótesis fija sobre implantes, debido a la dificultad para conseguir una adecuada preservación de los tejidos blandos por lo que se descarta esta alternativa.

El retratamiento endodóncico de conductos radiculares se ve dificultado en este caso por la capacidad de obtención de un tope apical adecuado que permita la obturación tridimensional del conducto. Ello hace que esta alternativa de tratamiento también sea deshechada.

La cirugía endodóncica periapical nos permite en casos como el que presentamos realizar una adecuada preparación apical retrógrada y un sellado apical hermético del conducto. Ante la convicción de poder conseguir una mejora del sellado apical que permitaa la cicatrización y regeneración del periodonto apical se elige esta alternativa terapéutica.

fig 2.2. Fotogafía clínica. Se observa que los ápices de ambos incisivos se encuentran fuera de la cortical externa

Para ello, y una vez realizado un colgajo de espesor total y se realizan las siguientes maniobras sobre los tejidos duros periapicales:

a) Raspado periapical;
b) Apicectomía;
c) Preparación retrógrada;
d) Obturación apical retrógrada de ambos incisivos superiores.

fig 2.3. Fotografía clínica. Se observa el nuevo tratamiento de cirugía endodáncica consistente en: curetage periapical, apicectomía, preparación y obturación retrógrada.

La ausencia de tejido óseo alveolar que envuelva a los ápices radiculares facilita la permanente comunicación de estos tejidos con el ambiente de la cavidad oral. Este hecho perjudica la cicatrización peripapical por lo que se hace necesaria la utilización de técnicas de regeneración tisular ósea periapical 8. En este caso se colocó una membrana reabsorbibie (Guidor®) de ácido poliláctico. Posteriormente se realiza la sutura del colgajo.

fig 2.4. Fotografía clínica que muestra la membrana reabsorbibla para la regeneración ósea periapical.

El control del tratamiento endodóncico a los nueve meses muestra que la fístula vestibular ha desparecido. La interpretación radiográfica revela que la lesión periapical ha desaparecido de forma ostensible, apreciándose crecimiento óseo periapical y reparación del periodonto apical.

fig 2.5. Radiografía periapical de control a los seis meses. Muestra una recuperación del tejido óseo periapical.

 

Discusión

La cirugía periapical endodóncica tiene como objetivos eliminar los signos y síntomas periapicales y mejorar la calidad del sellado apical que permita la cicatrización del periodonto apical. De lo expuesto en este caso y de la revisión de la literatura especializada se deduce que:

El raspado apical, como maniobra terapéutica por sí sola, no es un tratamiento periapical definitivo sino que es una fase previa al manejo del ápice radicular. Por tanto, el raspado apical persigue los siguientes objetivos terapeútico:

a) lograr un buen acceso al ápice radicular ;
b) eliminar el tejido inflamatorio para iniciar y acelerar la reparación apical; y
c) obtener una muestra de tejido para su estudio anatomopatológico.

De igual manera, la apicectomía o resección radicular apical tampoco es en sí un tratamiento definitivo, ya que en modo alguno asegura la calidad del sellado apical necesario para el éxito del tratamiento de endodoncia. Es muy posible que el fracaso de los anteriores abordajes quirúrgicos realizados en el caso que presentamos sea debido a no haber sopesado en toda su magnitud la importancia trascendental este último aspecto.

Cuando este sellado apical logrado con la preparación y obturación retrógrada es óptimo, los tejidos periapicales son capaces de regenerar un nuevo periodonto apical y por tanto eliminar la lesión periapical. Sin embargo, cuando a pesar de la cirugía endodóncica persisten la pérdida de función del diente, la sintomatología y la imgen radiolúcida periapical, la condición clínica indica que los factores etiológicos pulpo - periapicales no han sido eliminados.

En este caso y complementariamente a la cirugía periapical per se, la exclusión del tejido conectivo de la mucosa alveolar en contacto con la tabla ósea vestibular que favorezca la óptima cicatrización periapical, se consigue mediante las técnicas de regeneración tisular guiada. ¿hay poca literatura al respecto en cuanto a sus aplicaciones en cirugía periapical?, pero tiene sentido pensar que la creación de un espacio proporcionado por la inserción de la membrana reabsorbible, permite la suficiente regeneración ósea. La ausencia de este espacio puede representar una mayor dificultad en el caso de existir íntimo contacto del colgajo mucoperióstico con la lesión tratada.

Bibliografía

- Bender IB, Seitzer S, Soltanoff W: Endodontic success -reappraisal of criteria. Part II Oral Surg; 1966 22;780-90.
- Cambra JJ. Manual de cirugía periodontal, periapical y de colocación de implantes. Mosby / Doyma Libros. Madrid 1996.
- Tonetti M, Pini Prato G, Cortellini P. Pariondontal regeneration of human intrabony defects IV. Determinants of healing response. J Peñodontol 1993;64:934
- Zabalegui B. Diente tratado endodóncicamente. Exito-fracaso. Plan de tratamiento endo-restaurador. Rev. Esp de Endodoncia. 1.990. Vol 8 Ngl Pgs 32
- Zabalegui l, Sainz, M, Cambra JJ, Sicilia A. Inserción inmediata de implante endodóseos postextracción. Periodoncia 1991;1:93-103.
- Zabalegui B.: Regeneración tisular guiada para la reaparación de una perforación radicular en el síndrome de pérdida ósea alveolar. Rev. Esp de Endodoncia. 1.993. Vol ll Nº 3 pgs 157-163.
- Zabalegui I Zabalegui B. Inserción de Implantes unitarios. Indicaciones y tratamiento. ROE 1.996 Ng 1 56 4:41-47.

El caso clínico ha sido presentado por la Drs. Borja Zabalegui Andonegui y Ion Zabalegui Andonegui

Comentarios: otpzaanb@lg.ehu.es


Trabajos Cientificos . Interconsultas Médicas . Chat . Shopping Dental . Foros Odontológicos . Productos y Servicios . Calendario de Eventos . Noticias . Soy Dentista, ¿Cómo puedo aparecer Aquí? . Páginas Gratis para Odontólogos . DENTAL World Club . Avisos Clasificados . Para Pacientes... . Entretenimientos . Asociaciones Dentales . Libro de Visitas . Recursos . ¿Cómo Anunciar en Dental World? . Página Inicial . English Home Page
©1996-2014 GB Systems/DENTAL World. Todos los derechos reservados.