Cirugía Profilaxis antibiótica en fracturas faciales tratadas electivamente. I parte Antibiotic prophylaxis for facial fractures in elective surgery. Part I

RESUMEN

Palabras clave: ESTUDIOS PROSPECTIVOS; ESTUDIO COMPARATIVO; FRACTURAS MANDIBULARES/cirugía; FACTURAS CIGOMATICAS/cirugía; INFECCION DE HERIDA OPERATORIA/prevención y control; PREMEDICACION; PENICILINAS/uso terapéutico. ERITROMICINA/uso terapéutico.

INTRODUCCION

La experiencia positiva en un número importante de fracturas faciales sin la aplicación de profilaxis antibiótica y la ausencia de investi gaciones que aborden dicha temática, nos indujo a realizar este estudio encaminado a demostrar la necesidad o no de su empleo como comple mento de la cirugía electiva en el traumatizado maxilofacial y con ello obtener suficientes criterios terapéuticos que permitan confirmar o modificar conceptos clasistas. Para ello nos propusimos identificar la tasa de infección en la cirugía traumatológica maxilofacial electiva, determinar las lesiones que mayor peso específi co tienen en ella, establecer el índice de infec ción según el tipo de herida quirúrgica y precisar cómo influye la estadía promedio en la tasa de infección de los grupos de estudio.

MATERIAL Y METODO

Se efectuó un estudio prospectivo y compa rativo acerca del uso o no de la profilaxis antibiótica en 100 pacientes con fracturas faciales intervenidos de forma electiva en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, desde julio de 1988 hasta diciembre de 1989, distribuidos en 2 grupos: control y experimental. Al primero (51 pacientes) se le indicó antibiótico profiláctico desde el ingreso: penicilina rapilenta un bulbo i.m. cada 12 horas y en caso de alergia eritromi cina 1 tableta de 250 mg cada 6 horas, pero al segundo (49 pacientes), no.

Para la uniformidad de ambos grupos se tuvo en cuenta: tipo y número de fracturas, tipo de herida quirúrgica y vías de acceso; y para establecer comparaciones: por ciento de complicaciones sépticas y estadía total prome dio.

El índice de infección se obtuvo de la relación entre la tasa de infección posquirúrgica y el número de operaciones (mayores por 100) durante el período analizado.

RESULTADOS

Al relacionar el tipo de lesión con la evolución posoperatoria (tabla 1), encontramos en el grupo control una tasa de infección del 15,7 %, en la que el peso de las lesiones recayó en las fracturas cigomáticas y mandibulares (37,5 % cada una). No obstante, según la incidencia de las lesiones y el número de complicaciones sépticas, el mayor por ciento de sepsis se presentó en las fracturas de mandíbula (27,2 %), en las de Le Fort (25 %) y las nasoetmoidales (20 %).

En el grupo experimental la tasa de infec ción fue del 14,3 %, donde resaltan las fracturas cigomáticas (57,0 %) y mandibulares (28,6 %). El mayor por ciento de complicaciones sépticas según el número de pacientes correspondió a las fracturas nasoetmoidales (25 %), mandibulares (18,1 %) y cigomáticas (13,7 %). En general, la tasa de infección en la cirugía traumatológica maxilofacial es del 15 %, aunque resultó mayor en los casos en que se aplicó antibiótico profiláctico (15,7 %).

De las 15 complicaciones sépticas, 10 se vincularon con reacciones a cuerpo extraño: catgut, fragmentos óseos libres y material de osteosíntesis; y los 5 restantes, al parecer, a contaminación de hematomas coleccionados como consecuencia de las heridas quirúrgicas.

Las vías de acceso más utilizadas fueron la intrabucal (32,0 %), la transfacial (32,0 %) y la combinada (31,0 %). Estas últimas resultaron las de mayor número de complicaciones sépti cas, ya que el 62,5 % de las infecciones en el grupo control correspondió a la vía de acceso combinada y el 25,2 % a la transfacial; con el 71,4 y el 28,6 % respectivamente, en el experi mental. Estadísticamente es significativo que en el 83,7 % (grupo experimental) y en el 74,5 % (grupo control) no se produjeron complicaciones de ningún tipo en las vías de acceso quirúrgico.

De las heridas potencialmente contaminadas se infectaron 12 (13,9 %); 7 (70,0 %) en el grupo control y 5 (55,6 %) en el experimental (tabla 2); la tasa de infección para las heridas limpias fue del 16,6 %, con 4 (44,4 %) y 2 (20,0 %) en los grupos experimental y control, respectivamente. En el 73,2 y 82,7 % de las heridas quirúrgicas practicadas no hubo compli caciones (p < 0,05). También se destaca que el mayor por ciento de infecciones de las heridas se produjo en el grupo experimental (17,3 %) en relación con el control (14,1 %), aunque no mostró asociación significativa (p > 0,05).

La estadía promedio en el grupo experimen tal resultó notablemente menor (10,4 días) que en el control (14,6 días); valores diferenciales que se incrementan aún más cuando analizamos la estadía promedio de los pacientes con complicaciones sépticas (10,3 y 17,6, en ese orden).

Los promedios totales para los perío- dos preoperatorio (7,7 días) y posoperatorio (4,4 días) se consideran aceptables para nuestro servicio, aunque individualmente resalta el grupo control con 8,6 y 5,1 días, en relación con los 6,7 y 3,7 días del grupo experimental. Debe señalarse que 14 (93,3 %) de los 15 pacientes con infecciones posoperatorias tuvieron una estadía preoperatoria superior a los 15 días (p< 0,05).

DISCUSION

Algunos cirujanos maxilofaciales consideran que las heridas realizadas en los procedimientos ortognáticos pertenecen a la categoría de potencialmente contaminadas, en las que raras veces se indican antibióticos preventivos, y las craneofaciales a las contaminadas, en las que se justifica su uso y actúan con eficacia.1,2 Si tomamos estas afirmaciones como patrón para analizar nuestros resultados, arribamos a consideraciones importantes: en las heridas potencialmente contaminadas y limpias resulta innecesaria la profilaxis antibiótica en el trata miento de las fracturas faciales, como quedó demostrado, dada la similar evolución posope- ratoria en ambos grupos. Sustentamos el criterio de que para lograr resultados excelentes en estos casos basta cumplir con rigor las medidas de asepsia y aplicar una técnica quirúrgica meticulosa.

Muchos autores señalan que las heridas limpias se contaminan entre el 1 y el 5 %; las potencialmente contaminadas entre el 8 y el 11 % y las contaminadas entre el 15 y el 17 %;3-5 esto concuerda plenamente con nuestros hallazgos del 4,8 y del 9,7 % en las 2 primeras.

Pruebas clínicas revelan que la mayoría de las lesiones accidentales o quirúrgicas no se convierten en sépticas aunque se introduzcan bacterias de la piel o del ambiente circundante.

Howard y Dural, citados por Wunten,4 al referirse a las complicaciones sépticas de las heridas quirúrgicas, informaron una tasa de infección nueve veces mayor en las limpias después del tratamiento profiláctico con antibiótico y el doble en las potencialmente contaminadas. En este último caso, coincide con nuestros resultados.

Todo parece indicar que las complicaciones sépticas vinculadas con la vía de acceso combi nada se deben a la falta de rigor que impone este tipo de abordaje en relación con el adecua do aislamiento del campo quirúrgico, la falta de uso de instrumental del campo operatorio bucal en el facial y el cambio de guantes si se ha manipulado instrumental contaminado, según precisan algunos autores.5-7

Diversos estudios revelan cómo un período preoperatorio de 14 días o más incrementa aproximadamente 4 veces el riesgo de infección en las heridas operatorias,8 lo cual quedó demostrado en nuestra investigación.

<1>Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente del ISCM de Santiago de Cuba.

<2>Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Clinicoquirúrgico Obstétrico "Celia Sánchez Manduley" de Manzanillo, Granma.

<3>Especialista de I Grado en Farmacología. Instructora de la Facultad de Estomatología. ISCM de Santiago de Cuba.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ericson CR. Cloxacillin in the prophylaxis of posoperative infections of the hip. Bone Joint Surg 1989;65A:808-13.
2. Crosslay KC. Antimicrobial prophylaxis in surgical patients. JAMA 1991;251(11):722-25.
3. Cordner AM. The infective central, sistema a new member of the infection central term. Lancet 1987;24(4):710-14.
4. Wunter EL. Profilaxis in surgery. JAMA 1987;247(84):1003-6.
5. Peterson LG. Efficacy of antibiotic prophylaxis intraoral orthogratic surgery. J Oral Surg 1990;48(19):1081.
6. James RB. Surgical correction of intraorbital maxillary deficiency. J Oral Surg 1989; 47(14):187-98.
7. Yastorza JA. Indicativo of antibiotic in orthognatic surgery. UJ Oral Surg 1986; 44(10):514-21.
8. Gainzas FM. Estudio comparativo de los factores que favorecen la infección de la herida operatoria y sus consecuen cias. Cir Esp 1984;38(2):343-9.

Dr. José Manuel Días Fernández. Independencia No. 125 entre 4ta y Ave. de Céspedes. Reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba.

Dr. JOSE MANUEL DIAZ FERNANDEZ,<1> Dr. ANGEL SANCHEZ TORRES<2> y Dra. MILAGROS C. GROSS FERNANDEZ<3>

Revista Cubana de Estomatología